日本特大黄色高清免费-粉嫩亚洲国产一区二区在线播放-国产精品久久久久久久精品三级-中文乱码字幕在线中文

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說(shuō)明
1.報(bào)告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護(hù)與保密！ 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目，并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得，可填寫(xiě)為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表，可直接通過(guò)附件形式上傳填報(bào)； 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式，便于我們及時(shí)與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過(guò)敏史：
  • 有
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng)：
有
無(wú)
*不良反應(yīng)：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開(kāi)始時(shí)間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時(shí)間：
*用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾病：
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開(kāi)始時(shí)間：
*用藥結(jié)束時(shí)間：
用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱：
*不良反應(yīng)開(kāi)始時(shí)間：
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：
*嚴(yán)重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過(guò)程描述：
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼：
*
成人亚洲理论片在线观看| 日韩亚洲天堂视频免费观看| 欧美日韩黄色的三级视频| 在线视频一区二区三区精品观看 | 日本sm视频在线观看| 2020年国产97精品自拍| 偷拍福利视频一区二区三区| 亚洲午夜天堂精品福利天堂| 日韩黄色一级片免费看| 国产一区二区精品久久岳| 色婷婷精品一区二区三区| 朋友的尤物人妻中文字幕| 精品少妇人妻av蜜桃| 亚洲综合一区二区精品久久| 大胆丰满邻居少妇在线观看| 久久久久亚洲av成人网人| 亚洲欧洲中文字幕一区二区| 久久热这里只有精品网站| 国产黄片大秀在线观看| 18以下的人禁止看的视频| 加勒比中文字幕日本道| 日本一区二区电影大全| 日本高清免费中文字幕| 亚洲国产熟女导航网站视频| 亚洲精品天堂av免费看| 亚洲性感美女男人的天堂| 国产一区二区91精品| 熟妇激情欧美在线播放视频| 国产传媒免费在线播放| 欧美精品国产精品久久| 免费高清视频一区二区在线观看| 蜜桃免费观看在线视频| 久久夜色精品亚洲国产| 欧美大吊视频在线观看| 精品国产一区二区成人| 岛国毛片在线免费播放| 欧美福利区免费观看视频| 国产精品一区在线播放| 哪里可以看日韩免费毛片| 国产又大又黄又粗的黄色| 国产精品色呦呦一区二区|