日本特大黄色高清免费-粉嫩亚洲国产一区二区在线播放-国产精品久久久久久久精品三级-中文乱码字幕在线中文

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說(shuō)明
1.報(bào)告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護(hù)與保密! 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目,并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得,可填寫(xiě)為不詳或自定義內(nèi)容; 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表,可直接通過(guò)附件形式上傳填報(bào); 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式,便于我們及時(shí)與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過(guò)敏史:
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng):
無(wú)
*不良反應(yīng):
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
**生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開(kāi)始時(shí)間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結(jié)束時(shí)間:
*用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
*生產(chǎn)廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開(kāi)始時(shí)間:
*用藥結(jié)束時(shí)間:
用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱:
*不良反應(yīng)開(kāi)始時(shí)間:
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間:
*嚴(yán)重性:
*結(jié)果:
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過(guò)程描述:
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息,方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù):
溫馨提示:報(bào)告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼:
*
夫妻性生活短是什么原因| 国产成人精品手机在线观看| 亚洲国产中文字幕高清| 亚欧成人永久免费视频| 国产av一级二级三级最新精品 | 老女人性生交大片免费| 欧美黄片完整版在线观看| 亚洲精品成人午夜久久| 国产在线观看不卡视频| 粉嫩一区二区三区av| 浮力草草日韩欧美三级| 亚洲一区二区日本久久| 亚洲乱人伦一区二区三区| 人人爽人人妻人人澡| 丁香色婷婷国产精品视频| 国产精品大片一区二区三区四区| 国产亚洲理论片在线观看| 亚洲精品一区二区三区高潮| 国产精品一区二区三区欧美| 日韩精品视频播放一区 | 亚洲成av人片乱码午夜| 一区二区三区成人高清视频| 精品少妇一区二区三区| 亚乱熟女一区二区三区| 88国产精品久久久久久| 亚洲天堂一区二区av| 国产传媒网站在线观看| 国产精品一区二区三区在线| 国产爆操美女在线观看| 久久综合久中文字幕青草| 91精品超碰人人在线公开| 欧美老熟妇一区二区三区| 日本精品一级免费在线| 午夜视频在线看一区免费| 国语自产拍在线观看不卡| 亚洲欧美精品专区久久| 日本熟妇一区二区三区在线视频| 黄色免费大片在线播放| 欧美艳星一区二区三区四区| 亚洲香蕉一区二区免费| 国产一区二区不卡自拍|